[紙でお申込みのお客様はこちら ※フォーム入力不要] 赤いコメ印 (*) がある箇所は必須入力となります。 買取内容をお選びください。 *（ご不明な場合はお問合せ下さいませ。） 歯科スクラップのみ【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】 製品のみ(未開封・開封品バラ)【※大阪本店へご配送ください。】 スクラップ & 製品【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】
分析報告の連絡方法* メール FAX 電話 不要（※弊社からご連絡は一切いたしません） （FAX連絡希望の場合のみ）FAX番号 - -
分析報告について*
弊社からの分析報告後、お客様の返答なし、すぐお支払い（報告⇒支払）※連絡不要の方もこちらにチェック 弊社からの分析報告後、お客様のご了承を得てからのお支払い（報告⇒了承⇒支払）
お名前* [例: 金原 太郎]
報告書名義 （お名前と同じなら空欄）
メールアドレス（確認のため2度入力ください） * [例: info@kinpara-jpmetal.com]
電話番号* [例: 06-6224-0401]
前回と同じ（省略可）
- -
郵便番号 * [例: 542-0076]
住所: マンション名、ビル名、階数も入力ください *
[例：大阪府大阪市中央区難波1丁目4-3 タクト難波チャンプビル1階]
ご本人様確認書類の写真：運転免許証、保険証、パスポート、住民票（3か月以内に発行したもの）のいずれか
× （表面）
× （裏面）
※記載事項がなければ裏面は不要です。身分証のコピーを同梱される方はアップロード不要です。
ご希望のお支払い方法 * （「その他要望」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。）
振込 現金書留 店頭 その他要望
金融機関名 [例: 三菱東京UFJ銀行]
支店名をカタカナで入力 [例: ウメダシテン]
口座種類
前回と同じ 普通 当座
口座番号
口座名義をカタカナで入力 [例: キンパラ タロウ]
※現金書留局留めご希望の方 局留めする郵便局の郵便番号 [例: 542-0076] 局留めする郵便局名 [例: 大阪難波郵便局]
該当しない買取希望商品には必ず【 0 】をお選びください 買取希望商品【スクラップ】* （重量） メニューから選択ください 0 1g～約100g 約100g～200g 約201g以上
買取希望商品【未開封12%金パラ製品(30g)】* （個数） メニューから選択ください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上
買取希望商品【開封品金パラ】* （個数） メニューから選択ください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上
買取希望商品【その他製品】* （個数） メニューから選択ください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 その他お知らせ事項
上記以外の商品、他にお知らせいただく内容があれば入力ください
