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無料買取キット*
買取キット必要 買取キット不要
買取内容をお選びください。 *（ご不明な場合はお問合せ下さいませ。） 歯科スクラップのみ【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】 製品のみ(未開封・開封品バラ)【※大阪本店へご配送ください。】 スクラップ & 製品【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】
分析報告について*
弊社からの分析報告後、お客様の返答なし、すぐお支払い（報告⇒支払） 弊社からの分析報告後、お客様のご了承を得てからのお支払い（報告⇒了承⇒支払）
お名前* [例: 金原 太郎]
報告書名義 （お名前と同じなら空欄）
電話番号* [例: 06-6224-0401]
前回と同じ（省略可）
- -
メールアドレス（確認のため2度入力ください） * [例: info@kinpara-jpmetal.com]
郵便番号 * [例: 542-0076]
住所: マンション名、ビル名、階数も入力ください *
[例：大阪府大阪市中央区難波1丁目4-3 タクト難波チャンプビル1階]
ご本人様確認書類の写真：運転免許証、保険証、パスポート、住民票（3か月以内に発行したもの）のいずれか
× （表面）
× （裏面）
※記載事項がなければ裏面は不要です。身分証のコピーを同梱される方はアップロード不要です。
分析報告の連絡方法*
前回と同じ 電話 メール FAX
※メール希望の方で、こちらからのメールがブロックされた場合などは、電話にて連絡をさせていただく旨をご了承ください。
（FAX連絡希望の場合のみ）FAX番号
ご希望のお支払い方法 * （「その他要望」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。）
前回と同じ 振込 現金書留 店頭 その他要望
（口座振込の場合）金融機関種類
前回と同じ（以下項目省略可）
銀行 信用金庫 信用組合 その他
「その他」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。
金融機関名 [例: 三菱東京UFJ銀行]
支店名をカタカナで入力 [例: ウメダシテン]
口座種類
普通 当座
口座番号
口座名義をカタカナで入力 [例: キンパラ タロウ]
★買取希望商品１：品名
メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ GCキャストウェル 徳力キンパラエースS12 ヤマキンパラゼット12-n モリタ金パラNice12 イシフクキンパラG12 KOクリンデントニューパラゴールド12 大浦ニューキャスト12 アイディエスキャストマスター12L 中溝キンパラゴールド12 堤田スーパーハイキャスト12 堤田スーパーマイルドDX12 徳力スーパーキャストⅢ 城北キングキャスト12%ゴールド 東洋パラジウムゴールド12 その他 ★買取希望商品１：数量
「製品/開封品バラ」は枚数、「スクラップ」はグラム数を入力ください。
〇買取希望商品２：品名
メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ GCキャストウェル 徳力キンパラエースS12 ヤマキンパラゼット12-n モリタ金パラNice12 イシフクキンパラG12 KOクリンデントニューパラゴールド12 大浦ニューキャスト12 アイディエスキャストマスター12L 中溝キンパラゴールド12 堤田スーパーハイキャスト12 堤田スーパーマイルドDX12 徳力スーパーキャストⅢ 城北キングキャスト12%ゴールド 東洋パラジウムゴールド12 その他
〇買取希望商品２：数量
■買取希望商品３：品名
■買取希望商品３：数量
その他お知らせ事項
上記以外の商品、他にお知らせいただく内容があれば入力ください
