[↑買取申込書はこちらから] ネットから簡単申込。必要事項を記入して送信するだけ！ 赤いコメ印 (*) がある箇所は必須入力となります。
買取内容をお選びください。 *（ご不明な場合はお問合せ下さいませ。） 歯科スクラップのみ【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】 製品のみ(未開封・開封品バラ)【※大阪本店へご配送ください。】 スクラップ & 製品【※東京本店（東京工場）へご配送ください。】
分析報告について*
弊社からの分析報告後、お客様の返答なしでのお支払い（報告⇒支払） 弊社からの分析報告後、お客様のご了承を得てからのお支払い（報告⇒了承⇒支払）
お名前* [例: 金原 太郎]
電話番号* [例: 06-6224-0401]
前回と同じ（省略可）
- -
メールアドレス（確認のため2度入力ください） *
[例: info@kinpara-jpmetal.com]
ご希望の連絡方法（複数選択可能） *
電話 メール FAX
※メール希望の方で、こちらからのメールがブロックされた場合などは、電話にて連絡をさせていただく旨をご了承ください。
（FAX連絡希望の場合のみ）FAX番号
郵便番号 * [例: 542-0076]
住所: マンション名、ビル名、階数も入力ください *
[例：大阪府大阪市中央区難波1丁目4-3 タクト難波チャンプビル1階]
買取品をお送りいただく無料梱包キットの送付 *
希望しない（不要） 希望する（必要）
ご本人様確認書類の写真：運転免許証、保険証、パスポート、住民票（3か月以内に発行したもの）のいずれか
× （表面）
× （裏面）
記載事項がなければ裏面は不要です。買取品送付時に確認書類のコピーを同梱される方はアップロード不要です。
ご希望のお支払い方法 *
振込 現金書留 店頭 その他要望
「その他要望」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。
（口座振込の場合）金融機関種類
前回と同じ（以下項目省略可）
銀行 信用金庫 信用組合 その他
「その他」はページ一番下の入力欄に詳細記入ください。
金融機関名 [例: 三菱東京UFJ銀行]
支店名をカタカナで入力 [例: ウメダシテン]
口座種類
普通 当座
口座番号
口座名義をカタカナで入力 [例: キンパラ タロウ]
★買取希望商品１：品名
メニューから選択ください 歯科金属スクラップ 開封品バラ ジーシー(GC) GCキャストウェル M.C.12% 山本貴金属地金 ヤマモト パラゼット12-n 石福金属興業 イシフク キンパラ G12 徳力本店 キンパラエース12S 徳力本店 スーパーキャストⅢ 大浦貴金属工業 ニューキャスト12 モリタ 金パラナイス12 モリタ ニュー金パラジウム モリタ プライムキャスト12 モリタ スーパーロイⅠ ケーオーデンタル クリンデント ニューパラゴールド12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 アサヒプリテック アサヒキャスト12 PURE 中溝貴金属工業 キンパラゴールド12 堤田貴金属工業 スーパーマイルドDX12 山八歯材工業 ネオゴールド12 アイディエス キャストマスター12L その他
★買取希望商品１：数量
「製品/開封品バラ」は枚数、「スクラップ」はグラム数を入力ください。
〇買取希望商品２：品名
〇買取希望商品２：数量
■買取希望商品３：品名
■買取希望商品３：数量
その他お知らせ事項
上記以外の商品、他にお知らせいただく内容があれば入力ください
